Date

Time :

Number of passengers :

              DEPARTING FROM

DESTINATION

Name :

__________________________

Name :

__________________________

Address :

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Address :

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City :

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City :

__________________________

Phone nbr :

__________________________

Phone nbr :

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STOP

Address : ____________________________________________________________________________

PASSENGERS

1 :______________________________________

4 : ______________________________________

2 : ______________________________________

5 : ______________________________________

3 : ______________________________________

6 : ______________________________________

REFERENCE

Name :

__________________________

Enterprise :

__________________________

Address :

__________________________

City :

__________________________

Postal code :

__________________________

Phone nbr :

__________________________

FEES

Amount :

TPS :

TVQ :

Total :

MODE OF PAYMENT

Cash : (  )

Billing : (  )

Credit card  : (  )

Visa : (  )

MasterCard : (  )

Amexco : (  )

Card number : ________________________

Exp : _____________________

Autorisation : _________________

AIRPORT

Name : ____________________

Time : ___________________

Accueil :   Yes (  )

No (  )

Flight nbr : ______________

Company : _______________

Provenance : _______________

NOTES

RESERVATION BY :

Nom : _______________________________________________

Date : ___________

Time :______________